Amiodarone 9

+

Amiodarone: Linee guida per l'uso e il monitoraggio Articolo sezioni Amiodarone è un agente antiaritmico potente che viene utilizzato per il trattamento di aritmie ventricolari e fibrillazione atriale. Il farmaco impedisce la ricorrenza di aritmie ventricolari pericolose per la vita e produce una modesta riduzione delle morti improvvise nei pazienti ad alto rischio. Amiodarone è risultato più efficace del Sotalolo o Propafenone nel prevenire la fibrillazione atriale ricorrente nei pazienti per i quali viene scelta una strategia di controllo del ritmo. Quando si utilizza la terapia a lungo termine amiodarone, potenziale tossicità del farmaco e interazioni devono essere considerati. Il dosaggio di amiodarone deve essere mantenuta al livello minimo efficace. Nei pazienti che anche assumono digossina e warfarin, i medici devono prestare molta attenzione ai livelli di digossina e tempo di protrombina, tenendo presente che gli effetti di interazione con amiodarone non picco fino a sette settimane dopo l'inizio della terapia concomitante. Gli studi di laboratorio per valutare la funzionalità epatica e tiroidea devono essere eseguite almeno ogni sei mesi. Amiodarone (Cordarone) è un agente antiaritmico complesso con molteplici effetti elettrofisiologici, farmacocinetica insoliti, e numerose interazioni farmacologiche potenzialmente dannose e gli effetti avversi. Sebbene il brevetto Food and Drug Administration (FDA) ha etichettato amiodarone solo per il trattamento di aritmie ventricolari pericolose per la vita, il farmaco viene anche usato per trattare la fibrillazione atriale. A causa della complessità e diffusione di questo agente, altre decisioni di trattamento spesso sono influenzate. Questo articolo esamina la farmacologia, le indicazioni, gli effetti collaterali, interazioni farmacologiche e di amiodarone, e delinea una strategia per la sorveglianza dei pazienti che stanno assumendo questo farmaco. Farmacologia Clinica Vai alla sezione FARMACOCINETICA Amiodarone è un composto contenenti iodio con una certa somiglianza strutturale di tiroxina. L'alto contenuto di iodio farmaci probabile è un fattore nei suoi effetti sulla ghiandola tiroidea. La biodisponibilità di amiodarone è variabile, ma generalmente scarsa, da 22 a 95 percent.1 assorbimento è aumentata quando il farmaco viene assunto con food.2 amiodarone è altamente liposolubile ed è memorizzato in alte concentrazioni nel grasso e muscolo, nonché in il fegato, i polmoni e la pelle. Amiodarone attraversa la placenta e raggiunge livelli misurabili nel latte materno. Il principale metabolita di amiodarone è desethylamiodarone (DEA), che è noto per avere proprietà antiaritmici. Il succo di pompelmo può inibire il metabolismo amiodarone e portare a livelli di farmaco elevata, a 3, ma l'impatto di questa interazione sulla efficacia a lungo termine e la tossicità di amiodarone non è noto. L'emivita di eliminazione di amiodarone è molto variabile e insolitamente lungo, con una media circa 58 giorni. La lunga emivita è pensato per essere il risultato di farmaci a lento rilascio da ricchi di lipidi tissues.2 ELETTROFISIOLOGICI EFFETTI Amiodarone è considerato essere una classe III farmaci (Vaughan Williams classificazione), che indica che prolunga l'intervallo QT. Tuttavia, il farmaco ha molti altri effetti: rallenta la frequenza cardiaca e la conduzione del nodo atrioventricolare (attraverso il canale del calcio e beta-blocco dei recettori), prolunga la refrattarietà (tramite il blocco del potassio e del canale del sodio), e rallenta la conduzione intracardiaca (tramite il canale blocco di sodio). Il rapporto tra le concentrazioni di amiodarone plasma e effetto, così come il contributo del metabolita DEA, non è ben established.2 monitoraggio di routine del livello di amiodarone plasma è non a livello recommended.4 evidenza C, di consenso / linee guida di esperti Indicazioni Vai alla sezione LONG - TERM TRATTAMENTO Amiodarone è approvato per l'uso nella prevenzione secondaria di aritmie ventricolari pericolose per la vita. La società americana del Nord per stimolazione e Elettrofisiologia (NASPE) raccomanda amiodarone come agente antiaritmico di scelta nei pazienti che sono sopravvissuti tachiaritmie ventricolari sostenute, in particolare quelli con studi dysfunction.4 ventricolare sinistra sull'uso di amiodarone per la prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti ad alto rischio hanno avuto risultati contrastanti. Una meta-analisi di 13 studi condotti su pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o infarto miocardico recente ha mostrato una piccola riduzione della mortalità annuale totale, dal 12,3 per cento al 10,9 per cento (ARR riduzione del rischio assoluto, il numero 2,4 per cento necessario da trattare NNT, 42) .5 livello di evidenza a, meta-analisi il beneficio della terapia con amiodarone è stato più pronunciato nei pazienti che hanno avuto insufficienza cardiaca congestizia, con trattamento di riduzione del tasso di mortalità annua dal 24,3 per cento al 19,9 per cento (ARR, NNT 4,4 per cento, 23). Perché impiantabili cardioverter defibrillatori (ICD) sono più efficaci di amiodarone nel ridurre la mortalità nei pazienti ad alto rischio con precedente infarto miocardico, il trattamento primario dovrebbe essere un ICD.6 livello di evidenza A, meta-analisi in questi pazienti, amiodarone può essere utilizzato come coadiuvante per ridurre la frequenza di shock ICD o per controllare la fibrillazione atriale in pazienti altamente sintomatici selezionati. L'efficacia relativa di amiodarone e ICD nella prevenzione della morte improvvisa nei pazienti senza malattia coronarica è sotto inchiesta. Amiodarone viene utilizzato nel trattamento della fibrillazione atriale, anche se la FDA non ha approvato questa indicazione. Diverse linee guida raccomandano l'amiodarone come seconda linea di farmaco nel trattamento a lungo termine della fibrillazione atriale nei pazienti con malattia cardiaca strutturale e in pazienti altamente sintomatici senza cuore disease.10 Diversi piccoli studi hanno dimostrato che l'amiodarone è simile a chinidina e sotalolo in il trattamento della fibrillazione atriale in questi patients.11. 12 In uno studio controllato randomizzato (RCT), 12 ritmo sinusale è stato mantenuto con successo per 16 mesi nel 65 per cento dei pazienti trattati con Amiodarone, rispetto al 37 per cento dei pazienti trattati con Sotalolo o Propafenone (ARR, 28 per cento NNT, 3.6). Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che i tentativi aggressivi per mantenere il ritmo sinusale con amiodarone o altri farmaci non migliorare i risultati in patients.13 relativamente asintomatico. 14 Pertanto, la terapia con amiodarone a lungo termine, con il suo potenziale di tossicità, non sembra essere giustificata nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti se le strategie di tasso di controllo in grado di fornire miglioramento sintomatico soddisfacente. Acuto Il trattamento per via endovenosa amiodarone somministrato è efficace per il trattamento di emergenza di tachiaritmie ventricolari. L'insorgenza dell'effetto antiaritmico di amiodarone per via endovenosa avviene in meno di 30 minutes.15 Nei (ACL) le linee guida rianimazione cardiopolmonare avanzata pubblicati nel 2000, amiodarone e procainamide sono raccomandati per il trattamento iniziale di emodinamicamente stabile in tutto il complesso tachycardia.16 Tuttavia, questi orientamenti lista amiodarone come solo per il trattamento della tachicardia ventricolare senza polso refrattari o fibrillazione ventricolare. Al contrario, un recente studio che confronta l'uso di amiodarone e lidocaina in pazienti con antiurto, out-of-ospedale fibrillazione ventricolare ha mostrato che la terapia con amiodarone migliora notevolmente la sopravvivenza e ricovero ospedaliero livello rates.17 Evidenza A, RCT dosaggi tipica amiodarone nel impostazione ACLS sono riportati nella Tabella 1 .2. 10 Nei pazienti che richiedono un trattamento a lungo termine, di somministrazione endovenosa va spostata alla somministrazione orale. I pazienti che hanno ricevuto amiodarone per via endovenosa per meno di una settimana dovrebbe prendere 800 a 1600 mg di amiodarone per via orale per giorno.2 I pazienti che hanno ricevuto amiodarone per via endovenosa per uno a tre settimane dovrebbe prendere 600-800 amiodarone per via orale al giorno, ed i pazienti che hanno ricevuto Amiodarone per via endovenosa per più di tre settimane devono assumere 400 amiodarone orale mg al giorno. Endovenosa amiodarone somministrato viene utilizzato con sempre maggiore frequenza nel trattamento acuto di fibrillazione atriale. In una meta-analisi di 18 RCT, amiodarone era simile ad altri farmaci antiaritmici nella sua capacità di convertire i pazienti a ritmo sinusale (72,1 per cento per l'Amiodarone rispetto al 71,9 per cento per gli altri farmaci antiaritmici) livello .18 Evidenza A, meta-analisi La meta-analisi non ha affrontato l'effetto dei farmaci antiaritmici sulla mortalità e di altri esiti clinici. L'uso di questi farmaci sarebbe più appropriato nei pazienti con recidiva emodinamicamente instabili fibrillation.10 atriale Amiodarone può essere particolarmente utile nei pazienti con frequenze ventricolari rapide o insufficienza renale. Effetti avversi Vai alla sezione Amiodarone è stato associato a tossicità che coinvolge i polmoni, tiroide, fegato, occhi, pelle e nervi (Tabella 2) .2. 5. 11. 19 La frequenza degli effetti più negativi è legata l'esposizione totale amiodarone (cioè il dosaggio e la durata del trattamento). Pertanto, i medici devono utilizzare il dosaggio più basso possibile di amiodarone e, se possibile, sospendere il trattamento in caso di effetti avversi. Tossicità polmonare Il più grave potenziale effetto negativo della terapia con amiodarone è tossicità polmonare, che possono derivare da fosfolipidosi indotta da farmaci diretta o hypersensitivity.19 immuno-mediata Il più comune presentazione clinica è subacuta tosse e dispnea progressiva, con associati infiltrati interstiziali chiazze sul petto radiografie e ridotte capacità di diffusione a test di funzionalità polmonare. Una presentazione molto meno comune è la sindrome da distress respiratorio dell'adulto. Nei primi studi, la frequenza di tossicità polmonare nella terapia con amiodarone era 2 a 17 percent.2 Più recenti studi hanno dimostrato una minore incidenza nei pazienti trattati con dosaggi di 300 mg al giorno o meno. Una meta-analysis11 di studi in doppio cieco ha trovato la frequenza della sindrome da distress respiratorio dell'adulto di essere 1 per cento all'anno. Lo screening di routine per la sindrome da distress respiratorio dell'adulto è di valore limitato, a causa della tossicità polmonare può svilupparsi rapidamente, senza anomalie antecedenti alla radiografia del torace o test di funzionalità polmonare. Qualsiasi rapporto del paziente di un peggioramento della dispnea o tosse dovrebbe suscitare una valutazione richiesta di tossicità polmonare. L'insufficienza cardiaca congestizia possono mimare amiodarone polmonite e, quindi, deve essere esclusa presto nella valutazione. Ad alta risoluzione di scansione tomografica computerizzata può essere utile nel fare una diagnosi. Il trattamento primario per la tossicità polmonare è il ritiro di amiodarone e la fornitura di cure di supporto e, in alcuni casi, i corticosteroidi. Nella maggior parte dei casi, la tossicità è reversibile. Tossicità TIROIDE TOSSICITA tiroide è la complicanza più comune che richiede l'intervento. alterazioni tiroidee sono state descritte in un massimo di 10 per cento dei pazienti che hanno ricevuto a lungo termine amiodarone therapy.2 L'ipertiroidismo può derivare da un eccesso di iodio o thyroiditis.20 acuta ipotiroidismo è da due a quattro volte più comune di quanto hyperthyroidism.2 Nei pazienti ipotiroidei con forte indicazione clinica per amiodarone, il farmaco può essere continuato con adeguata supplementazione di ormone tiroideo. Trattamenti di ipertiroidismo amiodaroneinduced includono il ritiro di amiodarone (se questo può essere fatto in modo sicuro), l'aggiunta di farmaci antitiroidei o prednisone, e thyroidectomy.20 chirurgica tossicità epatica tossicità epatica, che si manifesta con elevazione dei livelli di transaminasi epatiche, è comune nei pazienti che sono sottoposti a terapia con amiodarone a lungo termine. Questo effetto negativo si verifica ad un tasso del 0,6 per cento pazienti annually.11 con tossicità epatica sono raramente sintomatiche. Se i livelli degli enzimi epatici sono tre volte superiori a quelli normali, amiodarone deve essere interrotto a meno che un paziente è ad alto rischio di recidiva di arrhythmia.2 pericolo di vita gastrointestinali effetti negativi effetti collaterali gastrointestinali di amiodarone includono nausea, anoressia, e costipazione. Questi sintomi sono spesso correlazione dosaggio e di solito migliorano quando il dosaggio è ridotto. OCULARI effetti negativi microdepositi corneali sono visibili all'esame con lampada a fessura in quasi tutti i pazienti trattati con amiodarone.19 Questi depositi influenzano raramente visione e raramente richiedono la sospensione del farmaco. neuropatia ottica e neurite ottica, a volte procedendo alla cecità totale, sono stati descritti in un piccolo numero di pazienti trattati con Amiodarone. Una relazione causale non è ben definito. Ogni paziente che nota modifiche dell'acuità visiva o visione periferica deve essere affidata per la valutazione oftalmologica. DERMATOLOGICA EFFETTI NEGATIVI fotosensibilità è comune nei pazienti sottoposti a terapia con amiodarone. Pertanto, tutti i pazienti devono essere avvertiti di usare una protezione solare e, quando possibile, per coprire la pelle esposta quando sono all'aperto. Nei pazienti con l'esposizione al sole prolungata e ricorrente, bluastra scolorimento della pelle può svilupparsi in aree esposte. La colorazione si risolve nell'arco di diversi mesi dopo l'amiodarone è interrotto. tossicità neurologica tossicità neurologica associata alla terapia con amiodarone possono includere atassia, parestesie, e tremori. Queste condizioni sono spesso correlazione dosaggio e migliorano quando il dosaggio è ridotto. La neuropatia periferica è stato riscontrato ad un tasso del 0,3 per cento annually.11 CARDIOVASCOLARE EFFETTI NEGATIVI bradicardia e blocco cardiaco si verificano da 1 a 3 per cento dei pazienti trattati con Amiodarone amiodarone.2 proaritmia indotta si verifica ad un tasso annuo di meno dell'1 per cento. 11 Anche se quasi tutti i pazienti trattati con il farmaco hanno prolungamento dell'intervallo QT, tachicardia ventricolare polimorfa (cioè torsione di punta) è rara. La terapia Amiodarone è controindicato nei pazienti con blocco cardiaco di secondo o terzo grado che non hanno un pacemaker. amiodarone somministrato per via endovenosa provoca blocco cardiaco o bradicardia nel 4,9 per cento dei pazienti e l'ipotensione in 16 percent.2 Se si verificano queste condizioni, l'infusione del farmaco deve essere interrotto, o la velocità di infusione deve essere ridotta. La terapia con amiodarone per via endovenosa non deve essere usato in pazienti con bradicardia o blocco cardiaco che non hanno un pacemaker. Perché può verificarsi flebiti, il farmaco deve essere somministrato attraverso una linea venosa centrale, quando possibile. Interazioni farmacologiche Vai alla sezione Amiodarone è un potente inibitore del metabolismo epatico e renale di diversi farmaci (Tabella 3) .4. 21 25 Amiodarone inibisce il metabolismo attraverso diverse vie del citocromo P450, tra cui CYP2C9 (che metabolizza warfarin Coumadin), CYP 2D6 (che metabolizza varie beta-bloccanti e narcotici), e CYP3A4 (che metabolizza ciclosporina Sandimmune e bloccanti dei canali del calcio). Interazioni con warfarin e digossina sono il più clinicamente importanti. Amiodarone riduce spazio warfarin e può portare a improvvisi e pronunciati aumenti del tempo di protrombina e internazionale normalizzato Ratio.21 Gli effetti di picco di interazione si verificano circa sette settimane dopo l'inizio della terapia. livelli di digossina prevedibilmente raddoppiare dopo la co-somministrazione con amiodarone.22 Questo aumento si verifica a causa della inibizione della secrezione digossina da tubuli renali e l'inibizione del trasportatore di membrana P-glicoproteina system.23 Il dosaggio di digossina dovrebbe essere ridotto del 50 per cento quando viene avviato amiodarone, e livelli plasmatici di digossina devono essere attentamente monitorati. I pazienti che assumono amiodarone non dovrebbe mangiare pompelmo o succo di pompelmo in quanto può inibire la conversione di amiodarone ad un metabolita attivo. Dosaggio e somministrazione Vai alla sezione nei pazienti in terapia con amiodarone per via orale, ci può essere un ritardo di due settimane o più prima sono noti effetti antiaritmici. Un regime di carico (cioè uso di un relativamente alto dosaggio all'inizio della terapia) può ridurre il ritardo. regimi di dosaggio tipici sono riportati nella Tabella 1 .10 Perché dosaggi inferiori a 300 mg al giorno sono associati ad una ridotta incidenza di eventi avversi polmonari, i medici dovrebbero puntare ad una manutenzione posologia a lungo termine di 200 mg al giorno o less.18 Monitoring Vai a sezione I pazienti trattati con amiodarone devono essere monitorati regolarmente per valutare continuo bisogno di amiodarone, efficacia del farmaco, l'adeguatezza del dosaggio, effetti avversi, e potenziali interazioni farmacologiche. Consensus raccomandazioni di follow-up dal NASPE sono riassunti nella Tabella 4 .4 Una forma per guidare il monitoraggio dei pazienti sono riportate nella figura 1. Lista di controllo per i pazienti adulti che assumono amiodarone (Cordarone) Lista di controllo per il monitoraggio dei pazienti adulti che assumono amiodarone. (H D LCO capacità di monossido di carbonio diffusione). Una lista di controllo scaricabile è disponibile online all'indirizzo: http: //www. aafp. org/afp. Lista di controllo per i pazienti adulti che assumono amiodarone (Cordarone) Lista di controllo per il monitoraggio dei pazienti adulti che assumono amiodarone. (H D LCO capacità di monossido di carbonio diffusione). Una lista di controllo scaricabile è disponibile online all'indirizzo: http: //www. aafp. org/afp. L'Autore LYLE A. SIDDOWAY, M. D. è direttore del laboratorio di elettrofisiologia cardiaca a York (Pa.) Hospital e professore clinico assistente presso il Dipartimento di Medicina presso la Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey. Dopo aver conseguito la laurea in medicina presso la Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimora, il Dr. Siddoway completato una residenza medicina interna e farmacologia e Cardiologia Clinica borse di studio presso la Vanderbilt University Medical Center, Nashville. Indirizzo corrispondenza con Lyle A. Siddoway, M. D. 25 Monument Rd. Suite 200, York, PA 17403 (e-mail: lsiddowaypost. harvard. edu). Ristampe non sono disponibili da parte dell'autore. L'autore indica che egli non ha alcun conflitto di interesse. Fonti di finanziamento: annunciata. RIFERIMENTI 1. Pourbaix S, Berger Y, Desager JP, Pacco M, biodisponibilità Harvengt C. assoluta di amiodarone nei soggetti normali. Clin Pharmacol Ther. 198.537: 11823. 2. I medici di riferimento scrivania. ed 56 °. Montvale, N. J. Medical Economics, 2002. 3. Libersa CC, Brique SA, Motte KB, Caron JF, Guedon-Moreau LM, Humbert L, et al. l'inibizione del metabolismo Drammatica amiodarone indotta da succo di pompelmo. Br J Clin Pharmacol. 200049: 3738. 4. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli G, B Olshansky, Singh B. Gli orientamenti pratici per i medici che trattano pazienti con amiodarone. Practice Guidelines Subcommittee, North American Society of stimolazione e Elettrofisiologia. Arch Intern Med. 2000160: 17418. 5. Effetto di amiodarone profilassi sulla mortalità dopo infarto miocardico acuto e insufficienza cardiaca congestizia: meta-analisi dei dati individuali da 6500 pazienti in studi randomizzati. Prove amiodarone meta-analisi investigatori. Lancet. 1997 350: 141724. 6. Lee DS, Verde LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, et al. L'efficacia dei defibrillatori impiantabili per la prevenzione degli eventi aritmici e di morte: una meta-analisi. J Am Coll Cardiol. 200.341: 157.382. 7. Moss AJ, Zareba W, Sala WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. l'impianto profilattico di un defibrillatore nei pazienti con infarto miocardico e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med. 2002346: 87.783. 8. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. Uno studio randomizzato di prevenzione della morte improvvisa nei pazienti con malattia coronarica. erratum multicentrici non sostenibili Tachicardia Trial Investigators Pubblicato appare nel N Engl J Med 2.000.342: 1300. N Engl J Med. 1999341: 188290. 9. Moss AJ, Sala WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al. la sopravvivenza migliorata con un defibrillatore impiantato nei pazienti con malattia coronarica ad alto rischio di aritmia ventricolare. Multicenter Automatic defibrillatore investigatori di prova. N Engl J Med. 1996335: 193.340. 10. Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. linee guida ACC / AHA / ESC per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: sintesi. Circolazione. 2001104: 211.850. 11. SJ Connolly. Analisi basata sulle prove di efficacia e sicurezza amiodarone. Circolazione. 1999100: 202.534. 12. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Verde M, et al. Amiodarone per prevenire il ripetersi di fibrillazione atriale. Trial canadese della fibrillazione atriale investigatori. N Engl J Med. 2000 342: 91320. 13. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. Un confronto di controllo della frequenza e del controllo del ritmo in pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med. 2002347: 182.533. 14. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et al. Un confronto di controllo della frequenza e controllo del ritmo in pazienti con fibrillazione atriale persistente recidivante. N Engl J Med. 2002347: 183440. 15. Gallik DM, Cantante io, Meissner MD, Molnar J, Somberg JC. Emodinamici e di superficie effetti elettrocardiografici di una nuova formulazione acquosa di amiodarone per via endovenosa. Am J Cardiol. 2002 90: 9648. 16. Linee guida 2000 per la rianimazione cardiopolmonare e di emergenza cure cardiovascolari. Parte 6: avanzata cardiovascolari sostegno vitale: Sezione 1: introduzione alla ACLS 2000: panoramica delle modifiche consigliate in ACLS della conferenza le linee guida del 2000. L'American Heart Association in collaborazione con il Comitato di collegamento internazionale sulla rianimazione. Circolazione. 20001028 suppl: I869. 17. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone rispetto al lidocaina per antiurto fibrillazione ventricolare Pubblicato erratum appare N Engl J Med 2.002.347: 955. N Engl J Med. 2002346: 88490. 18. Hilleman DE, Spinler SA. La conversione della fibrillazione atriale recentonset con amiodarone per via endovenosa: una meta-analisi di studi randomizzati controllati. Farmacoterapia. 200222: 6674. 19. Pollak PT. tossicità d'organo clinica di composti antiaritmici: manifestazioni oculari e polmonari. Am J Cardiol. 199.984: 37R45R. 20. Klein I, ormone Ojamaa F. tiroide ed il sistema cardiovascolare. N Engl J Med. 2001344: 5019. 21. Sanoski CA, Bauman JL. Osservazioni cliniche con l'interazione amiodarone / warfarin: rapporti di dosaggio con la terapia a lungo termine. Petto . 2002 121 1923. 22. Freitag D, Bebee R, Sunderland B. Digossina-chinidina e le interazioni digoxinamiodarone: la frequenza di accadimento e di monitoraggio negli ospedali di rimpatrio australiani. J Clin Pharm Ther. 199.520: 17983. 23. Yamreudeewong W, DeBisschop M, L Martin, Bassa D. potenzialmente significative interazioni farmacologiche di classe III farmaci antiaritmici. Saf Drug. 200.326: 42138. 24. pacchetto Zocor inserto. Occidentale Pont, Pa. Merck Co. Inc. 2003. 25. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, et al. ACC / AHA documento di consenso degli esperti. L'uso del sildenafil (Viagra) in pazienti con malattie cardiovascolari. American College of Cardiology / American Heart Association erratum Pubblicato appare in J Am Coll Cardiol 1999 34: 1850. J Am Coll Cardiol. 199933: 27382. Richard W. Sloan, MDR Ph. Coordinatrice di questa serie, è presidente e programma di residenza direttore del Dipartimento di Medicina di Famiglia a York (Pa.) Hospital e professore associato clinico in famiglia e medicina di comunità presso il Milton S. Hershey Medical Center, Pennsylvania State University, Hershey, PA. Copyright 2003 dalla American Academy of Family Physicians. Questo contenuto è di proprietà della AAFP. Una persona che visualizza on-line può fare una stampa del materiale e può utilizzare tale tabulato solo per il proprio riferimento personale, non commerciale. Questo materiale non può altrimenti essere scaricato, copiato, stampato, conservato, trasmessa o riprodotta con qualsiasi mezzo, sia ormai noto o successivamente inventato, ad eccezione di quanto autorizzato per iscritto dal AAFP. Contattare afpservaafp. org per questioni di copyright e / o richieste di autorizzazione. Questa pagina verrà rimosso dai tuoi preferiti Link. Sei sicuro